Hepatic encephalopathy, a severe complication of liver disease, significantly impacts brain function due to the liver’s inability to filter toxins from the blood. This condition necessitates vigilant nursing care, focusing on accurate diagnoses and tailored interventions. This article delves into the essential nursing diagnoses for hepatic encephalopathy, providing an in-depth look beyond the general overview of encephalopathy. We will concentrate on the specific challenges and nursing care strategies required for patients suffering from this liver-related brain dysfunction.
Understanding Hepatic Encephalopathy
Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome occurring in patients with liver insufficiency. When the liver fails to detoxify harmful substances, particularly ammonia, these toxins reach the brain, disrupting neuronal function. Unlike other forms of encephalopathy, HE is directly linked to liver dysfunction and the subsequent accumulation of metabolic toxins. Understanding the pathophysiology of HE is crucial for formulating effective nursing diagnoses and care plans.
Causes and Risk Factors Specific to Hepatic Encephalopathy
While the original article broadly mentions liver conditions as a cause of encephalopathy, hepatic encephalopathy is primarily associated with:
- Liver Cirrhosis: The most common cause, where scar tissue replaces healthy liver tissue, impeding liver function.
- Acute Liver Failure: Sudden and severe liver dysfunction, often due to viral hepatitis, drug overdose (like acetaminophen), or autoimmune diseases.
- Portosystemic Shunts: Abnormal blood vessels that bypass the liver, allowing toxins to enter systemic circulation directly.
Risk factors that exacerbate HE include:
- Gastrointestinal Bleeding: Increases protein load in the gut, leading to higher ammonia production.
- Infections: Systemic infections can worsen liver function and increase metabolic stress.
- Constipation: Prolonged stool retention increases ammonia absorption from the gut.
- Dehydration and Electrolyte Imbalances: Disrupt metabolic processes and can worsen neurological symptoms.
- Certain Medications: Sedatives, opioids, and diuretics can precipitate or worsen HE.
- High-Protein Diet: Excessive protein intake can increase ammonia production.
- Surgery: Post-operative stress can impair liver function and trigger HE.
Symptoms and Diagnosis of Hepatic Encephalopathy
The symptoms of hepatic encephalopathy are varied and progressive, ranging from subtle cognitive changes to coma. Recognizing these signs is crucial for timely diagnosis and intervention. Symptoms specific to or pronounced in hepatic encephalopathy include:
- Changes in Mental Status:
- Mild confusion and forgetfulness, progressing to disorientation and lethargy.
- Asterixis (Liver Flap): A characteristic tremor of the hands, observed when the wrists are dorsiflexed. This is a key neurological sign in HE.
- Inverted sleep-wake cycle.
- Personality changes, irritability, and anxiety.
- Neuromuscular Impairments:
- Muscle weakness and incoordination.
- Hyperreflexia or hyporeflexia.
- In severe cases, seizures and coma.
- Characteristic Breath Odor (Fetor Hepaticus): A musty or sweetish breath odor caused by volatile sulfur compounds, although not always present.
Diagnosis of HE involves:
- Clinical Assessment: Evaluating symptoms, medical history (especially liver disease), and risk factors.
- Blood Tests:
- Ammonia Levels: Elevated blood ammonia is a hallmark of HE, though levels don’t always correlate directly with severity.
- Liver function tests (ALT, AST, bilirubin, albumin, INR) to assess liver damage.
- Electrolyte levels, BUN, and creatinine to rule out other metabolic encephalopathies and assess renal function.
- Electroencephalogram (EEG): May show generalized slowing of brain waves, indicative of metabolic encephalopathy.
- Imaging Studies (CT or MRI of the Brain): Primarily to rule out other neurological conditions, such as stroke or brain tumors. In HE, imaging is usually normal or shows only non-specific changes.
- Psychometric Testing: Used to detect subtle cognitive impairment in early stages of HE, like the Number Connection Test (NCT) or the EncephalApp Stroop test.
- West Haven Criteria: A grading system used to classify the severity of HE based on mental status, intellectual function, neurological abnormalities, and behavior.
Nursing Process and Hepatic Encephalopathy
Nurses are at the forefront of managing patients with hepatic encephalopathy. Their role encompasses comprehensive assessment, accurate nursing diagnoses, implementation of targeted interventions, and continuous evaluation of patient outcomes. The nursing process is crucial in providing individualized and effective care.
Key Nursing Diagnoses for Hepatic Encephalopathy
Building upon the general diagnoses listed in the original article, here are key nursing diagnoses specifically relevant to hepatic encephalopathy, enhanced with HE-specific considerations:
1. Acute Confusion related to elevated ammonia levels and altered cerebral metabolism secondary to hepatic insufficiency, as evidenced by disorientation, fluctuating levels of consciousness, and asterixis.
This diagnosis is central to HE. The confusion in HE is directly linked to the liver’s failure to detoxify ammonia and other neurotoxins.
Assessment:
- Neurological Status: Frequent and thorough assessments using the Glasgow Coma Scale (GCS) and the West Haven Criteria for HE staging are essential. Monitor for asterixis, changes in reflexes, and pupillary response.
- Level of Consciousness (LOC): Document fluctuations in LOC, ranging from mild lethargy to coma. Use standardized scales and detailed descriptions.
- Cognitive Function: Assess orientation to person, place, time, and situation. Evaluate memory, attention span, and ability to follow commands. Use cognitive assessment tools like the Mini-Mental State Examination (MMSE) if appropriate for the patient’s level of consciousness.
- Ammonia Levels and Liver Function Tests: Monitor trends in lab values. Note the correlation between ammonia levels and changes in mental status, although remember the correlation is not always direct.
- Fluid and Electrolyte Balance: Assess for dehydration and electrolyte imbalances (especially hyponatremia and hypokalemia), which can worsen confusion.
- Medication Review: Identify medications that could exacerbate confusion, such as sedatives, opioids, and benzodiazepines.
Interventions:
- Ammonia Reduction Therapies:
- Lactulose Administration: Administer lactulose as prescribed. Monitor bowel movements and adjust dosage to achieve 2-3 soft stools per day. Educate the patient and family about the medication’s purpose and side effects (e.g., gas, diarrhea).
- Rifaximin: Administer rifaximin as prescribed, often used in conjunction with lactulose for refractory HE.
- Neomycin or Metronidazole (Less Common): In some cases, these antibiotics may be used to reduce ammonia-producing bacteria in the gut, but they have more side effects than lactulose and rifaximin.
- Maintain Safety:
- Implement fall precautions. Patients with HE are at high risk for falls due to confusion and impaired coordination.
- Provide a safe and quiet environment to minimize overstimulation.
- Use bed alarms or sitter as needed.
- Reorientation and Cognitive Support:
- Reorient the patient frequently. Use clear, simple language and repeat information as needed.
- Provide visual cues, such as calendars and clocks.
- Encourage family presence to provide familiar faces and voices.
- Optimize Fluid and Electrolyte Balance:
- Administer IV fluids and electrolytes as prescribed to correct imbalances.
- Monitor intake and output closely.
- Nutritional Support:
- Provide a diet that is restricted in protein only if protein intolerance is documented. Historically, protein restriction was standard, but current guidelines emphasize adequate protein intake to prevent malnutrition in cirrhotic patients. Consult with a dietitian.
- Ensure adequate calorie intake. Small, frequent meals may be better tolerated.
- Consider enteral or parenteral nutrition if oral intake is insufficient.
- Medication Management:
- Avoid or minimize sedatives, opioids, and benzodiazepines if possible, as they can worsen HE.
- Review all medications for potential hepatotoxicity or CNS depressant effects.
This image depicts a nurse carefully assessing a patient, focusing on neurological signs relevant to hepatic encephalopathy. The nurse’s focused expression and gentle touch suggest a thorough examination aimed at identifying subtle changes in the patient’s condition.
2. Disturbed Thought Processes related to neurotoxin accumulation and altered cerebral function secondary to hepatic disease, as evidenced by impaired judgment, difficulty with problem-solving, and personality changes.
This diagnosis addresses the broader cognitive deficits beyond just confusion. HE affects higher-level cognitive functions, impacting daily living and decision-making.
Assessment:
- Cognitive Assessment (Detailed): Use more in-depth cognitive assessments when the patient’s LOC allows. Evaluate executive function, abstract thinking, calculation abilities, and insight.
- Behavioral Changes: Observe and document personality changes, irritability, apathy, euphoria, or inappropriate behavior. Obtain history from family regarding baseline personality.
- Impact on Daily Living: Assess the patient’s ability to perform ADLs and IADLs. Inquire about difficulties with finances, medication management, and social interactions.
- Psychosocial Assessment: Evaluate the patient’s and family’s emotional response to cognitive changes. Assess for anxiety, depression, and coping mechanisms.
Interventions:
- Structured Routine: Establish a predictable daily routine to provide structure and reduce anxiety.
- Simple and Clear Communication: Use simple, direct language. Avoid complex sentences or abstract concepts. Speak slowly and clearly.
- Decision-Making Support: Assist with decision-making, involving family when appropriate. Break down complex tasks into smaller, manageable steps.
- Reality Orientation Therapy: Regularly orient the patient to reality, focusing on current events, personal history, and surroundings.
- Cognitive Rehabilitation: In stable patients, consider referral to occupational therapy or cognitive rehabilitation specialists for tailored programs to improve cognitive function.
- Psychological Support:
- Provide emotional support and reassurance to the patient and family.
- Address anxiety and frustration related to cognitive deficits.
- Consider referral to a mental health professional for patients with significant behavioral or emotional disturbances.
- Family Education and Support:
- Educate family members about HE, its symptoms, and management.
- Teach coping strategies for dealing with behavioral changes and cognitive impairment.
- Connect families with support groups and resources for liver disease and encephalopathy.
3. Risk for Injury related to altered mental status, impaired coordination, and potential for seizures secondary to hepatic encephalopathy.
Patients with HE are at significant risk for falls and other injuries due to neurological impairment. Seizure risk is also elevated in severe cases.
Assessment:
- Risk Assessment for Falls: Utilize standardized fall risk assessment tools (e.g., Morse Fall Scale). Consider factors like confusion, weakness, gait instability, medication effects, and history of falls.
- Seizure History and Risk Factors: Assess for history of seizures. Identify risk factors for seizures in HE, such as severe encephalopathy, electrolyte imbalances, and alcohol withdrawal.
- Motor Function and Coordination: Evaluate muscle strength, gait, balance, and coordination. Observe for tremors or asterixis.
- Environmental Safety: Assess the patient’s environment for safety hazards (e.g., cluttered room, slippery floors, lack of grab bars).
Interventions:
- Fall Prevention Measures (Aggressive):
- Ensure bed in lowest position, side rails up as appropriate.
- Keep call light within reach and instruct patient on its use.
- Provide assistance with ambulation and transfers.
- Non-slip footwear.
- Clear pathways and remove clutter from the environment.
- Consider bedside commode to reduce trips to the bathroom.
- Bed alarms or chair alarms.
- Seizure Precautions:
- Pad side rails.
- Have suction and oxygen readily available at the bedside.
- Monitor for seizure activity.
- Administer anticonvulsant medications as prescribed.
- Supervision and Monitoring:
- Provide close supervision, especially during periods of increased confusion or agitation.
- Regular neurological checks to monitor for worsening condition.
- Patient and Family Education on Safety:
- Educate patient and family about fall risks and seizure precautions.
- Instruct on safe ambulation techniques and environmental modifications at home.
4. Imbalanced Nutrition: Less Than Body Requirements related to anorexia, nausea, and altered metabolism secondary to liver dysfunction in hepatic encephalopathy.
Malnutrition is common in patients with liver disease and HE. It can worsen liver function and overall prognosis.
Assessment:
- Nutritional Assessment:
- Weight history and recent weight loss.
- Dietary intake assessment (calorie counts, food diaries).
- Appetite and presence of nausea or vomiting.
- Swallowing assessment if dysphagia is suspected.
- Biochemical Markers:
- Albumin and prealbumin levels (although these can be affected by liver disease and inflammation, they provide some indication of nutritional status).
- Electrolyte levels.
- Anthropometric Measurements:
- BMI, skinfold thickness, mid-arm circumference (less commonly used in acute settings).
- Factors Contributing to Decreased Intake: Assess for anorexia, nausea, vomiting, dietary restrictions (perceived or actual), and cognitive impairment affecting eating.
Interventions:
- Dietary Modifications:
- Provide small, frequent meals that are appealing and easy to digest.
- Offer nutrient-dense foods.
- Address nausea with antiemetics as prescribed.
- Consider dietary supplements as recommended by a dietitian.
- Avoid prolonged protein restriction unless specifically indicated for severe protein intolerance. Focus on easily digestible protein sources if restriction is needed.
- Appetite Stimulation:
- Create a pleasant eating environment.
- Offer preferred foods and beverages.
- Consider appetite stimulants (with physician order and caution in liver disease).
- Enteral or Parenteral Nutrition:
- If oral intake is inadequate, consider enteral nutrition (tube feeding) as the preferred route if the gut is functional.
- Parenteral nutrition (IV feeding) may be necessary if enteral nutrition is contraindicated or not tolerated.
- Consultation with Dietitian: Essential for individualized nutritional assessment and planning.
- Monitor Weight and Nutritional Status Regularly: Track weight changes, intake, and biochemical markers to evaluate the effectiveness of interventions.
5. Impaired Verbal Communication related to altered level of consciousness and cognitive impairment secondary to hepatic encephalopathy.
Communication difficulties are a direct consequence of HE and can hinder care and increase patient and family distress.
Assessment:
- Communication Abilities: Assess the patient’s ability to understand and express verbal and nonverbal communication.
- Level of Consciousness and Cognitive Status (Impact on Communication): Note how LOC and cognitive impairment affect communication.
- Language Barriers: Identify any language barriers.
- Nonverbal Communication: Observe and interpret nonverbal cues (facial expressions, gestures, body language).
Interventions:
- Establish Communication Methods:
- Use simple, direct questions that require yes/no answers.
- Use visual aids, picture boards, or writing if possible.
- Allow ample time for the patient to respond.
- Repeat and rephrase information as needed.
- Active Listening and Observation:
- Pay close attention to verbal and nonverbal cues.
- Listen attentively and patiently.
- Validate understanding by summarizing or restating what the patient communicates.
- Involve Family in Communication:
- Family members can often interpret the patient’s communication attempts.
- Encourage family to participate in communication strategies.
- Speech Therapy Consultation: Consider speech therapy referral for further assessment and strategies to improve communication.
- Create a Calm and Quiet Environment: Reduce distractions to facilitate communication.
- Be Patient and Empathetic: Communication difficulties can be frustrating for both the patient and caregivers. Approach communication with patience and empathy.
Conclusion
Nursing diagnoses for hepatic encephalopathy must be specific and address the multifaceted challenges posed by this condition. Going beyond general encephalopathy care, nurses must focus on the liver-specific etiology, the unique symptom presentation (like asterixis), and the tailored interventions required to manage HE effectively. By prioritizing these nursing diagnoses—Acute Confusion, Disturbed Thought Processes, Risk for Injury, Imbalanced Nutrition, and Impaired Verbal Communication—and implementing comprehensive, evidence-based interventions, nurses play a vital role in improving outcomes and enhancing the quality of life for patients with hepatic encephalopathy and their families. Continuous assessment, individualized care planning, and interdisciplinary collaboration are paramount to successful management of this complex condition.
References
- Mayo Clinic. Hepatic encephalopathy. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hepatic-encephalopathy/symptoms-causes/syc-20373305
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Hepatic Encephalopathy. https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/hepatic-encephalopathy
- Ferenci, P.,ুন Speidel, B., Blei, A. T., James, J. H., Kerns, R., যুদ্ধ Mukherjee, S., … & Jones, E. A. (2008). Hepatic encephalopathy—nomenclature, definition, nosology, and grading: recommendations of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Hepatology, 26(3), 783-793.
- Vilstrup, H., বলিষ্ট্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য್ಯ্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য్య্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য্য
