Intraamniotic infection, frequently referred to as chorioamnionitis, denotes an infection triggering inflammation across any combination of the amniotic fluid, placenta, fetus, fetal membranes, or decidua. This condition is a prevalent concern in both preterm and term births, with a significant number of cases encountered in term patients during labor. Intraamniotic infection carries substantial risks of acute neonatal morbidity, including neonatal pneumonia, meningitis, sepsis, and in severe instances, mortality. Maternal health is also considerably affected, potentially leading to dysfunctional labor necessitating interventions, postpartum uterine atony with hemorrhage, endometritis, peritonitis, sepsis, adult respiratory distress syndrome, and, in rare and critical situations, death. Prompt identification of intrapartum intraamniotic infection and the application of recommended treatment protocols are crucial steps to effectively mitigate morbidity and mortality risks for both mothers and their newborns. Timely maternal care, coupled with immediate communication with neonatal healthcare providers, is essential to facilitate appropriate evaluation and the commencement of empiric antibiotic treatment when indicated. It’s important to note that intraamniotic infection alone is seldom, if ever, a sole indication for cesarean delivery.
Current Recommendations for Intraamniotic Infection Diagnosis
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) provides the following updated recommendations to define and diagnose intraamniotic infection, ensuring Uptodate Chorio Diagnosis Criteria are applied in clinical practice:
- Definition: Intraamniotic infection, synonymous with chorioamnionitis, is characterized as an infection leading to inflammation in the amniotic fluid, placenta, fetus, fetal membranes, or decidua.
- Neonatal Risks: Intraamniotic infection is associated with severe acute neonatal morbidities such as neonatal pneumonia, meningitis, sepsis, and mortality. It also poses a risk for long-term infant complications, including bronchopulmonary dysplasia and cerebral palsy.
- Suspected Intraamniotic Infection Criteria: For diagnostic purposes, suspected intraamniotic infection is diagnosed when maternal temperature reaches ≥39.0°C (≥102.2°F) or when maternal temperature is between 38.0–38.9°C (100.4–102.0°F) and at least one additional clinical risk factor is present.
- Isolated Maternal Fever: Isolated maternal fever is defined as a maternal temperature ranging from 38.0°C to 38.9°C without any other identifiable risk factors. This condition can occur with or without persistent temperature elevation.
- Antibiotic Administration: Intrapartum antibiotic administration is recommended whenever suspected or confirmed intraamniotic infection is diagnosed. Antibiotics should also be considered in cases of isolated maternal fever unless an alternative source of fever, other than intraamniotic infection, is identified and well-documented.
- Cesarean Delivery: Intraamniotic infection itself is almost never an indication for cesarean delivery.
- Neonatal Team Communication: In all cases of diagnosed intraamniotic infection, or when risk factors for early-onset neonatal sepsis are present (such as maternal fever, prolonged rupture of membranes, or preterm birth), effective communication with the neonatal care team is vital to ensure optimal neonatal evaluation and management.
Background and Pathophysiology of Intraamniotic Infection
Intraamniotic infection, or chorioamnionitis, is characterized by infection and subsequent inflammation affecting the amniotic fluid, placenta, fetus, fetal membranes, or decidua. Recent literature suggests renaming this condition to “intraamniotic infection and inflammation” to more comprehensively reflect the disease spectrum 1. However, for clarity and consistency in guidelines focused on managing suspected or confirmed infection, the term intraamniotic infection remains in use.
This infection is often polymicrobial, typically involving aerobic and anaerobic bacteria, frequently originating from the vaginal flora 2. The primary route of infection is ascending bacterial invasion from the lower genital tract into the amniotic cavity, which is usually sterile. Less commonly, intraamniotic infection can occur following invasive procedures like amniocentesis or chorionic villus sampling, or hematogenously due to maternal systemic infection (e.g., Listeria monocytogenes). The majority of intraamniotic infection cases are identified in term patients during labor. Statistics indicate that approximately 2–5% of term deliveries are complicated by clinically apparent intraamniotic infection 3 4, with recent data suggesting an increased risk of intraamniotic and neonatal infection after 40 weeks of gestation 3 4 5.
Table 1: Common antibiotic regimens for intrapartum management of suspected intraamniotic infection. This table illustrates recommended antibiotic options, dosages, and routes of administration for treating intraamniotic infection during labor.
Neonatal and Maternal Morbidity
Intraamniotic infection significantly elevates the risk of acute neonatal morbidity, including neonatal pneumonia, meningitis, sepsis, and death 3. Intrapartum antibiotic treatment, whether for maternal group B streptococcal colonization or in response to signs of intraamniotic infection, has markedly reduced group B streptococcal-specific neonatal sepsis by nearly tenfold 6 7 8, and has also decreased non-group B streptococcal neonatal infections 9 10 11. The protective effect of maternal intrapartum antibiotics is well-documented in neonatal sepsis risk models 5 12.
Long-term infant complications such as bronchopulmonary dysplasia and cerebral palsy are also associated with intraamniotic infection 13 14, possibly due to inflammation. A meta-analysis indicated a significantly higher relative risk of cerebral palsy in preterm infants exposed to histologic (OR, 1.8; 95% CI, 1.17–2.89) or clinical chorioamnionitis (OR, 2.4; 95% CI, 1.52–3.84) 13. Despite this increased relative risk, the absolute risk of cerebral palsy remains low (approximately 2 per 1,000 live births) 15.
Maternal morbidity is also a serious concern, with potential complications including dysfunctional labor, postpartum uterine atony with hemorrhage, endometritis, peritonitis, sepsis, adult respiratory distress syndrome, and, in rare cases, death 16 17.
Risk Factors for Intraamniotic Infection
Obstetric risk factors for intraamniotic infection at term include low parity, numerous digital examinations, internal uterine and fetal monitoring, meconium-stained amniotic fluid, and genital tract pathogens like group B streptococcal infection and sexually transmitted infections 3 18 19 20. Many of these factors are also linked to longer labor and membrane rupture duration, and may not independently cause intraamniotic infection. For instance, a study found that women with intrapartum fever had more cervical examinations, but this correlation was not significant after adjusting for spontaneous labor, Bishop score, and membrane rupture on admission 21.
Maternal intraamniotic infection is sensitive but not highly specific for diagnosing neonatal sepsis, especially in preterm infants. Neonatal sepsis risk models for term and late-preterm infants incorporate gestational age, membrane rupture duration, maternal temperature, group B streptococcal colonization, and intrapartum antibiotic administration 5 12 22. These models highlight the importance of communication with pediatric care providers and detailed maternal record documentation.
Presumptive Diagnosis: Applying Uptodate Chorio Diagnosis Criteria
Diagnosis of intraamniotic infection can be definitively established through amniotic fluid culture, Gram stain, and biochemical analysis. However, in term laboring women, diagnosis primarily relies on clinical criteria. An expert panel convened by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development and other leading organizations recommended categorizing intraamniotic infection into: 1) isolated maternal fever, 2) suspected intraamniotic infection, and 3) confirmed intraamniotic infection 1.
Isolated Maternal Fever: Defined as a single oral temperature of ≥39°C (≥102.2°F), or a temperature between 38–38.9°C (100.4–102.0°F) that persists upon repeat measurement after 30 minutes.
Suspected Intraamniotic Infection: Clinical criteria include maternal intrapartum fever plus one or more of the following:
- Maternal leukocytosis
- Purulent cervical drainage
- Fetal tachycardia
Confirmed Intraamniotic Infection: Based on positive amniotic fluid test results (Gram stain, glucose level, or culture) or placental pathology showing histologic evidence of infection or inflammation. In term labor, confirmed diagnosis is often postpartum, based on placental histopathology. Distinguishing between suspected and confirmed intraamniotic infection is more relevant in research settings than in immediate obstetric management. While the expert workshop included patients with temperatures ≥39°C without other risk factors in the isolated maternal fever group, ACOG recommends categorizing these patients under suspected intraamniotic infection to enhance sensitivity, as markedly elevated maternal temperatures are highly indicative of infection, whereas lower elevations might be due to non-infectious causes like dehydration or epidural analgesia 23 24 25.
Management Strategies for Suspected or Confirmed Intraamniotic Infection
Intrapartum antibiotic therapy for intraamniotic infection reduces neonatal bacteremia, pneumonia, and sepsis 26. Antibiotics also decrease maternal febrile morbidity and hospital stay duration. Thus, intrapartum antibiotics are recommended for suspected or confirmed intraamniotic infection unless there are overriding risks 26. Antipyretics should be administered alongside antibiotics. Ensuring proper labor progression is crucial, given the link between intraamniotic infection and dysfunctional labor 3 16 17 27. Augmentation of protracted labor is advisable in the absence of contraindications. However, intraamniotic infection itself is not an indication for immediate delivery or cesarean section; delivery route should be based on standard obstetric indications.
Management of Isolated Maternal Fever
Isolated maternal fever is defined as a temperature between 38°C and 38.9°C without other intraamniotic infection criteria. Clinicians often treat isolated maternal fever as suspected intraamniotic infection due to the potential risks. Limited data guide management of isolated intrapartum fever without other signs of intraamniotic infection. Isolated intrapartum fever, whether infectious or not, is associated with adverse neonatal outcomes 28 29 30, possibly due to fetal hyperthermia and metabolic changes exacerbating hypoxia. Prospective studies are needed to refine management protocols. Currently, antibiotics should be considered for isolated maternal fever unless another cause is identified and documented, to enhance awareness and diagnosis of intraamniotic infection, influencing subsequent newborn management. Maternal intrapartum fever should always be communicated to the neonatal care team, irrespective of antibiotic administration. Current pediatric recommendations prioritize risk factors and newborn clinical status over solely relying on suspected intraamniotic infection diagnosis for neonatal management.
Postdelivery Recommendations and Neonatal Implications
Postpartum antimicrobial therapy after intrapartum treatment for suspected or confirmed intraamniotic infection should not be routine but guided by postpartum endometritis risk factors 31 32 33 34. Women with vaginal deliveries are less likely to develop endometritis and may not need postpartum antibiotics 32. For cesarean deliveries, at least one additional antibiotic dose is recommended postpartum. Maternal risk factors like bacteremia or persistent fever should guide further antimicrobial therapy duration in both vaginal and cesarean deliveries.
Guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Academy of Pediatrics recommend laboratory studies and empiric antibiotics for newborns from mothers with suspected or confirmed intraamniotic infection 7 35 36 37. However, these recommendations are under re-evaluation 1 38 due to concerns about early antibiotic exposure impacts on neonatal microbiome development 39 40 41 42 43 44 45 46. Multivariate risk assessment and clinical observation may reduce unnecessary empiric antibiotic use in well-appearing term newborns 5 12 22. Communication of maternal isolated fever and suspected or confirmed intraamniotic infection to neonatal caregivers remains crucial for enhanced neonatal surveillance.
Conclusion: Applying Uptodate Chorio Diagnosis Criteria for Improved Outcomes
Intraamniotic infection is a common complication in both preterm and term deliveries. Recognizing intrapartum intraamniotic infection and implementing current treatment guidelines are vital for minimizing maternal and neonatal morbidity and mortality. Timely maternal management and effective communication with neonatal care providers are essential for appropriate evaluation and antibiotic treatment. Intraamniotic infection alone is rarely an indication for cesarean delivery. By adhering to uptodate chorio diagnosis criteria and management protocols, obstetric professionals can significantly improve outcomes for mothers and newborns affected by this condition.
References
[1] Update on Criteria for Suspected Diagnosis of Intraamniotic Infection
http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000005593
[2] Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R, Galasso M, Morotti R, et al. The preterm labor syndrome. Ann N Y Acad Sci 1994;734:414–29.
[3] Gibbs RS, Blanco JD, St Clair PJ, Castaneda RA. Quantitative bacteriology of amniotic fluid from women with clinical intraamniotic infection at term. Am J Obstet Gynecol 1988;159:727–9.
[4] Garite TJ, Freeman RK, Linzey EM, Braly PS, Dorchester WL. Chorioamnionitis in the postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;134:687–95.
[5] Escobar AL, Puopolo KM, Wi S, Turk BJ, Mashburn J, Ferenbach D, et al. Stratification of risk of early-onset sepsis in term and late-preterm neonates. Pediatrics 2014;133:30–6.
[6] Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Antimicrobial prophylaxis in preterm labor: neonatal benefit or unintended harm? Pediatrics 1999;104:608–11.
[7] Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease—revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-10):1–36.
[8]াপেক্ষাকৃত Benitz WE, Wynn JL, сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник сборник
